Bakgrunnen for ESS – Hvorfor trenger vi dette verktøyet?

Postoperativ oppfølging og smertebehandling er et forsømt område både nasjonalt og internasjonalt.

I Norsk anestesiologisk foreningstidsskrift, NAForum1 25 (2) 2012, etterlyser smerteutvalget i Norsk anestesiologisk forening (NAF) en bedre praksis på dette området. Det hevdes at anestesiavdelinger i det minste må kunne tilby god postoperative smertelindring, som et viktig tiltak for å fremme mobilisering, forkorte liggetid og forebygge postoperative hjerte-lunge komplikasjoner. Det er også en naturlig del av anestesiavdelingenes pasientansvar at postoperativ smertelindring de første dagene etter en operasjon blir kvalitetssikret og adekvat dokumentert.

En studie av 215 inneliggende pasienter fordelt på 14 norske sykehus, rapporterte at 38 % av pasientene hadde angitt en gjennomsnittlig smerteskår tilsvarende ≥ 4 på en visuell analog skala (VAS) med 0 som ingen smerte og 10 som sterkest tenkelige smerte2 i det første døgnet postoperativt. Et viktig funn fra undersøkelsen var, at postoperativ smerte ble dokumentert i journalen hos bare 22 % av pasientene2.

 Data fra 12.900 personer som deltok i den sjette Tromsøundersøkelsen viser at mer enn 40 %  av dem som hadde gjennomgått en operasjon sliter med smerter i etterkant3.

Forfatterne fant at 18.3 prosent av de spurte rapporterte om moderate til alvorlige smerter, og verst ut kom pasienter som hadde gjennomgått operasjoner i armer og bein, etterfulgt av rygg- eller hofteoperasjoner.

I en studie fra Nederland4, som inkluderte 1490 fortløpende pasienter, rapporterte 30 % av pasientene moderate – til sterke smerter i hvile, definert som > 4 på VAS.

En amerikansk studie5, som inkluderte 250 kirurgiske pasienter, rapporterte at 47 % av pasientene hadde moderate – og 39 % hadde meget sterke smerter til tross for postoperativ smertebehandling.

Sett under ett, viser kliniske studier at 20-40 % av opererte pasienter har utilstrekkelig smertebehandling og at cirka 20 % utvikler kroniske smertetilstander3.

En meta-analyse6 som inkluderte nesten 100 000 pasienter viste at 30 % av pasientene som fikk smertebehandling led av kvalme mens 20 % kastet opp og 24 % fikk komplikasjoner pga overdreven grad av sedasjon.

En rekke faktorer kan medvirke til mangelfull postoperativ smertebehandling og bivirkninger av medisiner, men oppfølging og kontinuerlig kvalitetsforbedring er vanskelig uten adekvat dokumentasjon og tilgang til pasientdata for analyse. Før introduksjonen av ESScore har smerte, kvalme og bivirkninger av medikamenter vært vurdert og dokumentert hver for seg, uten at man har fått en samlet oversikt over hvordan pasienten har det. Dette skaper frustrasjon og utrygghet både hos pasienter og personale. Mangelfull smertelindring gir misfornøyde pasienter, mens overdreven behandling med smertestillende medisiner øker risikoen for bivirkninger og reduserer pasientsikkerheten7,8,9.

Nylig døde to unge pasienter på sykehus i Norge etter mindre kirurgiske inngrep pga. overdosering av smertestillende medisiner kombinert med svikt i overvåkningen7,8. En ung korridorpasient med blålig hudfarge og nesten respirasjonsstans etter smertestillende medisiner, ble tilfeldig oppdaget av en forbipasserende legesekretær9. Heldigvis overlevde pasienten, men denne, og lignende historier viser et klart behov for bedre oppfølging av postoperative pasienter for å unngå komplikasjoner og mistillit til helsevesenet.

Engh og medarbeidere har nylig foreslått å opprette akutte smerteteam med anestesilege og smertesykepleier, som har som dedikert oppgave å styre postoperativ smertebehandling10. En slik organisering egner seg godt for store sykehus, men vil ikke kunne gjennomføres på mindre lokalsykehus.

Før introduksjonen av ESScore har det ikke eksistert noe system for å registrere og analysere virkninger og bivirkninger av smertebehandling. Fra 1.juli 2012 til 1.februar 2013 gjennomførte anestesilegene Erlend Skraastad og Vladimir Kuklin et pilotprosjekt ved Kongsberg Sykehus11 der et første utkast til overvåkingsverktøyet (den gang kalt KSS – Kongsberg Satisfaction Score) ble testet ut på 191 pasienter. Verktøyet har siden blitt utviklet bl.a. ved at metoden for utregningen av den totale score’n har blitt forbedret og registreringsskjemaet har blitt utarbeidet elektronisk i forskjellige filtyper.

Pilotstudien bekreftet at dokumentasjon vha. et registreringsskjema for smerte, bivirkninger av medikamenter og postoperativ mobilisering, kan være nyttig for fortløpende evaluering av postoperativ smertebehandling – både hos den enkelte pasient og for grupper fordelt på typer av anestesi/kirurgiske inngrep. Dette nye verktøyet kan hjelpe til å fange opp pasientgrupper med lav pasienttilfredshet og lav mobiliseringsgrad etter operasjoner. Videre reflekterte totalscore’n tilnærmet den postoperative totalsituasjonen til pasienten.

Registrering av bare smerte ved hjelp av Visual Analog Scale (VAS) er ikke nok for optimal postoperativ behandling.

Pilotprosjektet indikerte at pasienter vil bli bedre ivaretatt med smertelindring ved hjelp av ESScore, og at bivirkninger også vil bli fanget opp, hvilket hjelper sykepleiere og leger til å bli oppmerksomme på pasienter som ikke får god nok postoperativ behandling. Dermed kan pasientforløpet optimaliseres, liggetiden kortes ned og komplikasjonshyppigheten reduseres for pasientene. I dette ligger det ikke bare en gevinst for den enkelte pasient, men sannsynligvis også en økonomisk gevinst for sykehuset.

Litteratur

  1. NAForum 25 (2) 2012: http://www.nafweb.no/index.php?option=com_jdownloads&Itemid=25&view=finish&cid=50&catid=1&m=0
  2. Fredheim OMS, Kvarstein G, Undall E et al. Postoperativ smerte hos pasienter innlagt i norske sykehus. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 1763–7.
  3. Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS, Schirmer H, Stubhaug A. Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. Pain. 2012 Jul;153 (7):1390-6. doi: 10.1016/j.pain.2012.02.018. Epub 2012 Mar 24.
  4. Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 267–74.
  5. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg. 2003 August; 97 (2):534-40.
  6. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br J Anaesth 2002; 89: 409–23
  7. Benjamin (22) døde etter å ha brukket benet http://www.vg.no/nyheter/innenriks/artikkel.php?artid=596093
  8. Fikk for sterke medisiner – Davoud Rasti (23) døde http://www.nettavisen.no/nyheter/article3257721.ece
  9. En tilfeldig forbipasserende legesekretær oppdaget at Jonas Ekdahl, liggende i en seng i sykehuskorridoren, nesten ikke pustet og var blå. http://nrk.no/nyheter/norge/1.7629090
  10. Engh ME, Hauso W. Vaginal hysterectomy, an outpatient procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2012;91: 1293–1299.
  11. NAForum 26 (4) 2013: http://nafweb.no/index.php/naforum-mainmenu-25/viewdownload/1-naforum/78-naforum-26-4-2013